Kaza, 28 Ocak 1986’da mekiğin kalkışından 73 saniye geçtikten sonra patlama yapmasıyla meydana gelen kazadır. Kaza sırasında 7 astronot hayatını kaybetmiştir. Patlamanın sebebi katı yakıt iticilerinin bir arada tutulmasını sağlayan mührün olumsuz hava koşulları nedeniyle açılmasıyla meydana gelmiştir. Bu süreçte mavi yakalılar üst yönetime defalarca mail ile bildirimde bulunmuş ama cevap alamamış. Daha sonra farklı yollardan iletişime geçilmeye çalışılmış ama netice alınamamıştır. Kaza sonrasında yapılan incelemede atılan mailler incelenmiş ve iletişimde yaşanan sorunlar ve bildirimlere önem verilmeyişi kazaya neden olduğu tespit edilmiştir. Konuyla ilgili süreç yönetiminde hassasiyet gözetilmesi ile bu kazanın önlenebileceği açıkça görülmektedir (Karabacak, 2025).
Challenger Uzay Mekiği Kazasında mavi yakalıların dikkatini beyaz yakalılar önemsemediği ve sağlıklı iletişim kurulamadığı için kaza yaşanmıştır. Oysa biraz dikkat ve sorgulama yeteneği ile sonuç bambaşka olabilirdi. Tüm bu süreçlerin yönetimi için insan unsurunun önemi aşikârdır.
Bu vaka risk yönetimi literatüründe klasik bir örnektir.
Challenger Uzay Mekiği Kazası – Risk Analizi
Tarih: 28 Ocak 1986
Olay: Kalkıştan 73 saniye sonra patlama
Sonuç: 7 astronot hayatını kaybetti
Teknik Neden: Katı yakıt iticilerindeki O-ring contanın düşük sıcaklıkta sızdırmazlığı kaybetmesi.
Kurum: NASA
1.RİSK TÜRLERİ
Teknik Risk: Düşük sıcaklıkta O-ring performans kaybı.
Operasyonel Risk: Hava koşullarına rağmen fırlatma kararı verilmesi.
Kurumsal İletişim Riski: Alt kademe mühendis uyarılarının dikkate alınmaması.
Yönetimsel Risk: Karar alma sürecinde teknik verinin bastırılması.
Kültürel Risk : “Program gecikmesin” baskısı.
İtibar ve Stratejik Risk: Ulusal prestij kaybı yaşanması.
2.KÖK NEDEN ANALİZİ (Root Cause)
Bu olay sadece teknik bir conta problemi değildir.
- Bilinen Risk: O-ring sorunu daha önceki uçuşlarda gözlemlenmiştir.
- Risk Normalizasyonu (Normalization of Deviance) :“Daha önce sorun çıkmadı” algısı oluşmuştur.
- Yukarı Doğru İletişim Engeli: Mühendisler riski bildirmiştir. Üst yönetim operasyonel takvime öncelik yapmıştır.
- Güvenlikten Çok Takvim Odaklı Karar: Fırlatma ertelenmemiştir.
3.RİSK MATRİSİ
Risk, Olasılık, Etki, Seviye: O-ring arızası biliniyor.
Katastrofik Riskler: Bir olayın veya durumun aşırı olumsuz ve yıkıcı bir biçimde algılanışı manasına gelmektedir. Bu tür düşünce kalıplarında bireyler, gerçekleşmesi düşük ihtimalli olan en kötü senaryoyu devamlı şekilde zihinlerinde canlandırmaktadır.
Bu olay: Yüksek olasılık + Katastrofik etki kategorisindedir.
4.KONTROL ZAFİYETLERİ
✔ Teknik risk: Gerilimi artırma (escalation) mekanizması yok,
✔ Başlatma yetkisi bağımsız değil (Stop launch authority),
✔ Güvenlik birimi karar sürecinde güçlü değil,
✔ İhbarcılık koruma sistemi zayıf (Whistleblowing),
✔ Kritik risklerde veto mekanizması yok.
- KURUMSAL RİSK KÜLTÜRÜ ANALİZİ
Bu olay bir “Güvenlik Kültürü Başarısızlığı” (Safety Culture Failure)dır.
Belirtiler:
Kötü haberin yukarı taşınamaması,
Zaman baskısı,
Prestij baskısı,
Teknik riskin küçümsenmesidir. Bu tür riskler organizasyonel sessizlik üretir.
- ERKEN UYARI SİNYALLERİ
Önceki uçuşlardaki O-ring hasarları, mühendis e-postaları, soğuk hava raporları, teknik toplantılardaki çekinceler gibi sinyaller dikkate alınsaydı kaza önlenebilirdi.
7.RİSK YÖNETİMİ AÇISINDAN SONUÇ
Bu kaza; “Teknik Arıza” değil, “Yönetimsel karar hatasıdır.”
En büyük kırılma noktası:
Risk bilgisi vardı ve bu iletildi ilgili birimlere. Ama ciddiye alınmadı.
8.ÖNLEYİCİ ÖNERİLER
✔ Kritik operasyonlarda Mühendislik Vetosu (Engineering Veto) sistemi kurulması.
✔ Güvenlik biriminin bağımsızlığı,
✔ Fırlatma öncesi risk skorlama matrisi yapılması,
✔ Takvim baskısına karşı güvenlik önceliği protokolü olması,
✔ Üst yönetime zorunlu risk brifingi verilmesi,
✔ Kurumsal sessizlik analizlerinin yapılmasıdır.
Denetim Perspektifinden Kanaat
Bu olay, “Risk raporlandı ama yönetilmedi” vakasıdır.
En tehlikeli risk: Bilinen ama bastırılan risktir.
